Student Registration

Thanks for taking the time to complete this form. The form fields in the Parent Info and Student #1 section are required. Please add additional students' information in the addition sections.

Once completed, click on the Student #5 section and select the checkbox at the bottom of this section and click the 'Register' button to complete the form.

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Last Name | El Nombre De Familia: *

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What is your phone number | ¿Cuál es su número telefónico?: *

City | La Ciudad: *

State | Estado: *

Country | País (nacíon): *

Student #1 Name | Nombre del estudiante: *

Student #1 Date of Birth | Fecha de nacimiento del estudiante: *

Student #1 School | Fecha de nacimiento del estudiante: *

Student #1 Subject Strengths (SELECT ALL THAT APPLY) | Los puntos fuertes de su estudiante (Seleccione todas las que correspondan):

Student Subject #1 Weaknesses (SELECT ALL THAT APPLY) | Las debilidades de la materia de su estudiante (Seleccione todas las que correspondan):

Student #1 Availability (Has to include all times Monday-Friday 3-7 PM) | Estudiante #1 Disponibilidad: (Tiene que incluir todos los horarios de lunes a viernes de 3 a 7 p. m.): *

Message Field for details regarding Student #1 specific needs | Campo de mensaje para obtener detalles sobre las necesidades específicas del estudiante #1:

Student #2 Name | Nombre del estudiante:

Student #2 Date of Birth | Fecha de nacimiento del estudiante:

Student #2 School | Escuela de su estudiante:

Student #2 Subject Strengths (SELECT ALL THAT APPLY) | Los puntos fuertes de su estudiante (Seleccione todas las que correspondan):

Student Subject #2 Weaknesses (SELECT ALL THAT APPLY) | Las debilidades de la materia de su estudiante (Seleccione todas las que correspondan):

Student #2 Availability (Has to include all times Monday-Friday 3-7 PM) | Estudiante #2 Disponibilidad: (Tiene que incluir todos los horarios de lunes a viernes de 3 a 7 p. m.):

Message Field for details regarding Student #2 specific needs | Campo de mensaje para obtener detalles sobre las necesidades específicas del estudiante #2:

Student #3 Name | Nombre del estudiante:

Student #3 Date of Birth | Fecha de nacimiento del estudiante:

Student #3 School | Escuela de su estudiante:

Student #3 Subject Strengths (SELECT ALL THAT APPLY) | Los puntos fuertes de su estudiante (Seleccione todas las que correspondan):

Student Subject #3 Weaknesses (SELECT ALL THAT APPLY) | Las debilidades de la materia de su estudiante (Seleccione todas las que correspondan):

Student #3 Availability (Has to include all times Monday-Friday 3-7 PM) | Estudiante #3 Disponibilidad: (Tiene que incluir todos los horarios de lunes a viernes de 3 a 7 p. m.):

Message Field for details regarding Student #3 specific needs | Campo de mensaje para obtener detalles sobre las necesidades específicas del estudiante #3:

Student #4 Name | Nombre del estudiante:

Student #4 Date of Birth | Fecha de nacimiento del estudiante:

Student #4 School | Escuela de su estudiante:

Student #4 Subject Strengths (SELECT ALL THAT APPLY) | Los puntos fuertes de su estudiante (Seleccione todas las que correspondan):

Student Subject #4 Weaknesses (SELECT ALL THAT APPLY) | Las debilidades de la materia de su estudiante (Seleccione todas las que correspondan):

Student #4 Availability (Has to include all times Monday-Friday 3-7 PM) | Estudiante #4 Disponibilidad: (Tiene que incluir todos los horarios de lunes a viernes de 3 a 7 p. m.):

Message Field for details regarding Student #4 specific needs | Campo de mensaje para obtener detalles sobre las necesidades específicas del estudiante #4: